Resumen general de las pautas
Optum realiza funciones de gestión médica delegada en nombre de ciertos planes Medicare Advantage. Entre estas actividades pueden incluirse la revisión de necesidades médicas y nivel de atención adecuado para los servicios cubiertos por dichos planes. Optum determina si hay necesidad médica y cuál es el nivel de atención adecuado según una jerarquía de criterios basada en el paquete del plan de beneficios Medicare Advantage aplicable (Evidencia de cobertura).
Hay ocasiones en las que los estatutos, reglamentos, NCD (Determinaciones de Cobertura Nacional) y LCD (Determinaciones de Cobertura Local) de Medicare no establecen completamente los criterios de cobertura para un artículo o servicio. Esto sucede cuando:
A. Se necesitan criterios adicionales no especificados para interpretar o complementar las disposiciones generales a fin de determinar si existe una necesidad médica de manera constante.
B. Las NCD o las LCD incluyen flexibilidad que permite de forma explícita recibir cobertura en circunstancias diferentes a las que aparecen en las NCD o LCD.
C. No hay ningún estatuto, reglamento, NCD o LCD de Medicare aplicable que establezca los criterios de cobertura.
En estos casos, Optum también puede utilizar criterios de cobertura desarrollados o autorizados por un plan de salud o por Optum para determinar si hay necesidad médica o cuál es el nivel de atención adecuado. Optum usa las Pautas de Atención de MCG o los criterios de InterQual cuando es necesario para establecer completamente los criterios de cobertura para un artículo o servicio en revisión, ya que es muy probable que los beneficios clínicos de usar dichos criterios adicionales, tal y como se describen y respaldan en la evidencia detallada en cada pauta, superen cualquier daño clínico que pueda resultar del retraso o la disminución del acceso al artículo o servicio.
Instrucciones de atención de MCG
Las pautas de atención de MCG son propiedad intelectual de MCG Health y su acceso está estrictamente controlado. Los usuarios no pueden distribuir ningún contenido de MCG sin el permiso de MCG. Siguiendo estas instrucciones, podrá acceder a las pautas de atención de MCG en línea.
Paso 1, descargo de responsabilidad: Seleccione el link debajo de “Pautas de atención de MCG” que le llevará a la página de descargo de responsabilidad de MCG.
- Debe marcar la casilla “Aceptar términos y condiciones” y seleccionar el botón “Aceptar y continuar” para pasar a la página siguiente.
Paso 2, información del usuario: A continuación, deberá introducir los siguientes datos:
- Nombre
- Apellido
- Seleccione el botón que más se ajuste a su interés en las pautas de atención de MCG.
- Seleccione “Siguiente”
Paso 3, información de contacto: MCG le preguntará de qué forma prefiere recibir un código de verificación. Seleccione entre
- Mensaje de texto
- Correo electrónico
- Llamada telefónica
- Seleccione “Siguiente”
Paso 4, código de acceso: Introduzca el código que recibió a través del método seleccionado.
- Haga clic en el producto deseado ► para ver una lista de las pautas de atención de MCG seleccionadas para el programa del cliente.
- Haga clic en las pautas que desea revisar. No se permite copiar/pegar, imprimir ni utilizar otros métodos de duplicación.
- Una vez que haya terminado, seleccione la lista “Volver a las pautas” o cierre la pestaña.
Haga clic en los siguientes links para acceder a las pautas clínicas aplicables de Optum:
Pautas de atención de MCG
- Optum California – Monarch Healthcare
- Optum California – Beaver Medical Group
- Optum California – Todos los demás grupos médicos
- Optum Care Networks (AZ, NM, UT, ID, CO, OR, NV)
- Optum Care Network of New Jersey
- Optum Care Network of Washington
- WellMed