Formulario Estándar de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida (PHI) (Español)
Usamos este formulario para obtener su consentimiento por escrito para divulgar su información de salud protegida (protected health information, PHI) a alguien que usted haya designado. Esta solicitud no permite que esta persona tome decisiones sobre su tratamiento ni decisiones directas sobre la atención de la salud.
Use este formulario para dar su consentimiento para la divulgación de la información de salud protegida tanto verbal como escrita, que incluye su perfil o registro de recetas, a la persona que usted haya designado en el formulario.